Нейрохирургия входит в число сложнейших специальностей в медицине. Ее востребованность сегодня растет. Технологии достигли высочайшего уровня, но и риски навредить пациенту увеличились. О главных вызовах и трудностях, а также об успехах в лечении угрожающих жизни заболеваний «МЛ» рассказал заведующий нейрохирургическим отделением областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко Роман Рыбас.
Главное — клиническое мышление
— Роман Владиславович, почему вы выбрали эту профессию?
— Достигнув возраста, когда человек задается вопросами о своем будущем, я понял, что мне интересны естественные науки, законы развития человечества и сам человек… И здесь, на мою удачу, школу, в которой я на тот момент окончил 8 классов, переформатировали в лицей и в 10—11 классах ввели профильное обучение, в том числе с химикобиологическим направлением (специализация «Медицина»). Там я и стал учиться.
Потом окончил Самарский медицинский университет, вернулся в Пензу, пришел в областную больницу в интернатуру по хирургии. И тут в нейрохирургическом отделении возник, скажем так, дефицит кадров. Заведующий отделением предложил мне перейти в нейрохирургию, и я это предложение принял.
— Помните свою первую самостоятельную операцию?
— Самая первая, когда я взял в руки скальпель, была еще в интернатуре по общей хирургии. Мне тогда пришлось делать аппендэктомию — удалять воспалившийся аппендикс. А вот какая первая была в нейрохирургии… Уже, честно говоря, и не вспомню. Но точно это была гематома. Потому что любой нейрохирург начинает свой путь в профессии с удаления травматических гематом.
— Что, на ваш взгляд, играет главную роль в правильной диагностике и лечении заболеваний нейрохирургического профиля?
— Как это ни парадоксально, но в нашу эру искусственного интеллекта, внедрения разнообразных методов исследования, современной аппаратуры самым основным остается клиническое мышление. Клинический осмотр, разговор с пациентом…
Нельзя экономить время на диалоге с пациентом. Любое исследование всегда вторично. Есть даже выражение знаменитого невролога, академика Виктора Вана, что одной из проблем современной медицины является избыточная информативность, что ведет к деградации и утрате клинического мышления. Он имел в виду широкое внедрение различных технических средств диагностики. То есть если ты не умеешь пользоваться результатами исследования на основе клинического мышления, то не поставишь диагноз. Ты, наоборот, уйдешь от него, сделаешь все во вред.
— Кто ваши пациенты? Стало ли их больше в связи с новшествами нашей жизни — смартфонами, компьютерами?
— Смартфоны и компьютеры не слишком влияют на увеличение числа наших пациентов. Люди остаются людьми даже при наличии гаджетов. В нейрохирургии очень широкий спектр заболеваний. Нейрохирургическая патология охватывает все анатомические области человека — от головы до кончиков пальцев. Есть центральная нервная система (головной мозг) и периферическая, которая распространяется абсолютно по всем органам и анатомическим областям. Везде, где существуют нервные окончания, наше поле деятельности.
— С какими заболеваниями попадают в ваше отделение?
— К нам пациенты в основном направляются врачами других специальностей, в частности неврологами. Нейрохирургия — это специальность, занимающаяся хирургическим лечением болезней нервной системы. Диагностикой занимаются неврологи. К ним первым и обращаются пациенты со своими жалобами, будь то головная боль, эпилептический припадок, онемение и слабость в конечностях, нарушения функций тазовых органов, нарушения равновесия, походки, координации.
Неврологи в основном назначают дообследование и уже с поставленным либо предварительным диагнозом направляют больного к нейрохирургу. За исключением экстренной нейрохирургии, когда пациент поступает с черепномозговой или спинномозговой травмой.
Заключение МРТ — не повод для операции
— На какие классификации делятся опухоли головного мозга?
— На первичные, которые возникают непосредственно из ткани головного мозга, и вторичные — это когда из другого органа, пораженного онкологией, в мозг проникают метастазы. В то же время первичные опухоли могут быть и злокачественными, и доброкачественными.
При злокачественной опухоли, даже несмотря на радикальное лечение, включающее операцию с последующей лучевой и химиотерапией, полного излечения никогда не будет. Мы можем только достичь ремиссии, то есть приостановить развитие опухоли. Иногда мы повторно оперируем, некоторых даже и по четыре раза оперировали по поводу продолжения роста злокачественной опухоли, но, к сожалению, финал один.
А порой опухоль и вовсе неоперабельна, когда она анатомически недоступна, и пациенту остается лишь наблюдаться у онколога.
— Каковы симптомы опухоли головного мозга?
— Как и многие заболевания головного мозга, опухоли имеют общую мозговую симптоматику и очаговую. К общей относится повышение внутричерепного давления ввиду роста опухоли. Клинически это проявляется стойкими, нарастающими, ежедневными головными болями, которые преимущественно возникают в ночные и утренние часы.
В пик боли появляется тошнота, иногда многократная рвота, после чего головная боль обычно немного утихает. То есть вот эта головная боль — сигнал к тому, чтобы пройти нейровизуализацию: либо КТ, либо МРТ головного мозга.
Еще один симптом опухоли головного мозга — эпилептические припадки, вплоть до потери сознания, с прикусом языка, пеной изо рта и судорогами в конечностях. Но припадки могут быть и частичными, без потери сознания, с судорогами в одной ноге или руке. Нарастающие со временем слабость в конечностях и шаткость походки также могут быть симптомами онкологического заболевания мозга.
— Наступает купальный сезон, и отделение наверняка готовится к приему пациентов с так называемой травмой ныряльщика…
— Это беда в основном молодых, физически развитых мужчин, которые с наступлением жаркой погоды — обычно в компании друзей — устремляются к прохладным водоемам, принимают алкоголь и начинают демонстрировать свою смелость, прыгая головой в воду. И зачастую в непроверенных местах. В итоге такие прыжки нередко заканчиваются ударом головой о дно или какую-нибудь подтопленную бетонную плиту, происходит перелом или вывих шейных позвонков, травмируется спинной мозг, вплоть до его разрыва.
Это все сопровождается параличом конечностей, человек становится инвалидом, а нередко все заканчивается летальным исходом. Купаться нужно только в трезвом виде и в проверенных местах.
— Что делать тем, кто оказался рядом в момент трагедии?
— Самое главное — вытащить человека из водоема, чтобы он попросту не захлебнулся. После чего уложить его на берегу и вызвать скорую помощь. Больше ничего предпринимать не надо, иначе можно только навредить.
— Как образуются межпозвонковые грыжи? Способствует ли этому сидячий образ жизни?
— Да, сидячий образ жизни влияет на раннюю дегенерацию диска и образование грыжи. В наше время труд людей становится все менее физическим и в основном сидячим, в итоге частота образования грыж и количество операций растут в геометрической прогрессии. Для нормального функционирования межпозвонкового диска нужна стабильная, но не избыточная физическая нагрузка.
— Как понять, что межпозвонковую грыжу нужно удалять?
— Когда пациент испытывает боль в пояснице либо в ноге, он обращается к неврологу, тот назначает МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника. Человеку выдается заключение, где указано: грыжа диска такого-то и такого-то уровня… И, бывает, пациент приходит: «Доктор, у меня шесть грыж дисков!»
Но нужно помнить, что в заключении МРТ внизу мелким шрифтом написано, что данное заключение не является диагнозом. То есть диагноз может поставить невролог или нейрохирург на основании комплексного обследования. Что включает, прежде всего, жалобы, анамнез, обязательный неврологический осмотр, и лишь затем уже принимается во внимание МРТ.
Поэтому не стоит сразу же паниковать — заключение может ничего не значить. И не все, что называется грыжей диска, оперируется. Есть четкие и строгие показания к операции при таком диагнозе. Это стойкий болевой синдром, который не поддается лечению в течение двух месяцев. Если к синдрому присоединяются онемение в ноге, слабость в мышцах ноги (человек не может встать на носочки и на пятки), это уже является показанием к хирургическому вмешательству.
— Правда, что после операции по удалению межпозвонковой грыжи можно получить инвалидность?
— Само по себе выполнение операции при грыже диска не является показанием к получению инвалидности. Инвалидность назначается медикосоциальной экспертизой (МСЭ) в соответствии с приказом, когда имеются четкие признаки утраты трудоспособности.
— Какая операция оказалась в вашей работе самой сложной?
— Лет пятнадцать назад оперировали молодую женщину с доброкачественной опухолью головного мозга. Эта опухоль была размером с кулак взрослого мужчины. Она распространялась и на правое, и на левое полушарие. Да еще и был задействован один из самых больших венозных сосудов. Операция длилась порядка пяти часов и завершилась успешно. Эта женщина до сих пор на каждый Новый год звонит и поздравляет меня.
Еще запомнилась почти шестичасовая операция по поводу воспалительного поражения нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Разрушенные тела позвонков пришлось удалять через грудную клетку, отодвигая легкое, и со стороны живота, отодвигая органы брюшной полости. А закончили операцию установкой металлоконструкции. Пациент чувствует себя вполне нормально.
Елена ЯРЧЕНКО
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
